REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2005; 43(1): 41-50
ARTÍCULO ORIGINAL
Nuevas enfermedades ¿del alma? Reflexiones psicosomáticas a propósito de algunas analogías estructurales entre síndrome de fatiga crónica, fibromialgia y sensitividad química múltiple
New maladies - of the soul? Reflections concerning some structural analogies among chronic fatigue syndrome, fibromyalgie and multiple chemical sensitivities
Niklas Bornhauser N., Herbert Csef
Sección de Medicina Psicosomática Policlínico Universitario de la Julius-Maximilians-Universität de Würzburg, Alemania.
Introduction. Recent years have seen an increase in several illnesses located on the border between body and mind. Chronic fatigue syndrome (CFS), fibromyalgia (FM) and multiple chemical sensitivities (MCS) are particularly prominent members of this group. There is currently no scienti.c consensus on the etiology, pathogenesis and medical treatment of these maladies, and, consequently, no adequate clinical response has been formulated. Considering the lack of homogeneous criteria, the authors carry out a critical analysis from a comparative point of view. CFS, FM and CFS, seen from an interdisciplinary perspective, seem to be more the result of the simultaneous con.uence of multiple psychosocial factors than genuine organic diseases. Using the concepts of somatization and anxiety, the authors propose a complementary psychosomatic approach based on the structural analogies of CFS, FM and MCS.
Key words: chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, multiple chemical sensitivities, somatization, anxiety
Introducción. En los últimos años se ha observado la expansión de una serie de cuadros clínicos situados en la frontera entre el soma y la psique. Entre ellos cabe destacar el síndrome de fatiga crónica (CFS), la fibromalgia (FM) y la «enfermedad medioambiental» sensitividad química múltiple (MCS). En la actualidad, no hay un consenso científico apropósito de etiología, patogénesis y tratamiento de las afecciones nombradas, lo que ha impedido que se formula una respuesta clínica adecuada a dichas molestias. Dada la mencionada falta de homogeneización de criterios los autores proponen sometera dichas enfermedades a un análisis crítico desde un punto de vista comparativo.CFS, FM y MCS, pensadas desde una perspectiva interdisciplinaria, más que genuinas enfermedades orgánicas parecen ser el resultado sobredeterminado de la confluencia simultánea de múltiples factores psicosociales. Recuperando el concepto de somatización, por un lado, y el de angustia, por el otro, los autores proponen un enfoque psicosomático de CFS, FM y MCS, basado en sus respectivas analogías estructurales.
Palabras clave: síndrome de fatiga crónica, fi.bromialgia, sensitividad química múltiple, somatización, angustia.
Introducción
Durante los últimos años se ha constatado e laumento notorio de una serie de cuadros clínicos novedosos y sumamente resistentes a la sistematización diagnóstica tradicional. Dentro de ellos cabe destacar: el síndrome de fatiga crónica(CFS), la fibromialgia (FM) y la «enfermedad medioambiental» sensitividad química múltiple (MCS).
Dichas afecciones, además de haberse convertido en el objeto privilegiado del debate contemporáneo en las ciencias médicas, se distinguen por su drástico incremento y la simultánea importancia que han recibido por parte de los medios de comunicación y la prensa no especializada.
Al mismo tiempo, los cuadros clínicos en cuestión justamente por la mencionada dificultad diagnóstica apuntan al centro de la controversia permanente entre medicina académica y medios curativos alternativos, es decir, no reconocidos por la comunidad científica. Semejante relevancia práctica del tema ha sido destacada por nombrados internistas como Buchborn (1), Eisberg y colaboradores(2), Marx (3), Nix (4) y Köbberling (5), quienes han enfatizado la brecha entre las aproximaciones teóricas y los tratamientos prácticos en circulación.
En este momento no existe un consenso encuanto a la etiología y patogénesis de los tres síndromes antes destacados. Por otra parte, el proceder diagnóstico está marcado por la incertidumbre, la que se condiciona a la imposibilidad de una objetivación y diferencia diagnóstica confiable, además de la exclusión progresiva (6).
Finalmente, el estado actual de la discusión confirma la sospecha de Shorter (7), quien dice que ensu mayoría se trataría de síndromes de somatización y, con ello, de enfermedades psicosomáticas contemporáneas. Asimismo, investigaciones recientes provenientes de la medicina interna confirman la existencia de una serie de semejanzas esenciales entre CFS, FM y MCS (8, 9). Estas semejanzas y coincidencias serán discutidas a continuación ante el trasfondo del concepto psicosomático desomatización y la consiguiente revaloración de la dimensión psíquica.
Datos epidemiológicos de interés
Existe un gran número de estudios epidemiológicos que confirman la prevalencia de los síndromes de fatiga (agotamiento, cansancio) y de dolor en los últimos años (10, 11). Kroenke y Mangelsdorff(12), en un estudio longitudinal realizado con unamuestra de 1000 pacientes de una clínica médica, constataron que los síndromes de dolor eran losmás frecuentes, y que entre los ocho síndromes más reportados cuatro poseían un carácter de dolor, asícomo también que el segundo síndrome más habitualera la fatiga. Asimismo, apuntaron que sólo en un porcentaje mínimo (entre un 1 y un 5%) de los casos se encontró una causa orgánica que explicabael padecer o la molestia.
También en este sentido, el estudio de la WHO efectuado en 14 países con el propósito de determinarla prevalencia de enfermedades psíquicas en las consultas generales (13) arrojó información adicional de sumo interés para la discusión del temaque nos ocupa. A este respecto, cabe mencionar que en los dos centros alemanes que participaron de la investigación se observó que, sobre una muestra de 400, respectivamente, en Berlin 25,2% y en Mainz 30,6% de los pacientes registrados en las consultasde medicina general, padecían trastornos psíquicos. La cuota de prevalencia de neurastenia era asombrosamentealta –un 7,4% en Berlin y un 7,7% enMainz–, mientras que las cuotas de prevalencia dedistimia, trastornos de pánico o trastornos de somatizaciónbordeaban el 1 a 2 del porcentaje total.
A propósito de las elevadas cuotas de prevalencia de neurastenia, merece la atención señalar que los criterios diagnósticos del ICD-10 propuestos para dicha enfermedad coinciden a grandes rasgos conlos criterios clínicos formulados para el síndromede fatiga crónica.
Estructuras de asistencia médica
Desde la perspectiva del tratamiento y de la asistencia médica cabe destacar que la mayoría de los pacientes anteriormente citados efectuaron una genuina odisea por las consultas de numerosos médicos especialistas. Dado que la medicina tradicional aún no dispone de un modelo etiológico consensual ni de tratamientos específicos concretos, muchos deestos pacientes se dirigen hacia curanderos, homeópatas y naturópatas. Esta lamentable situación, en nuestra opinión, se debe principalmente al hecho de que la investigación psicosomática y la práctica psicoterapéutica no han sido capaces de formular conceptos convincentes para la comprensión y el tratamiento de los llamados trastornos somatoformes.
1. El síndrome de fatiga crónica (CFS)
a) Antecedentes históricos
La reciente historia del CFS comienza en la décadadel 50 en los EEUU, cuando entre 1957 y 1959en el New England Journal of Medicine aparecentres publicaciones específicas sobre «neuromiasteniaepidémica», la que aparentemente presentabaciertas semejanzas con las epidemias de parálisis infantil o poliomielitis (14, 15, 16). Luego, en 1964 Michael Epstein y J. M. Barr aislan por primeravez el agente patógeno de la denominada mononucleosis infecciosa, con lo cual ésta se convierteen la llamada infección del virus de Epstein-Barr (infección EBV).
Por otro lado, en 1984 se constataría la presencia de una epidemia hasta la fecha irresuelta en el lagoTahoe. Dicha epidemia, que presentaba como síntoma principal fatiga y agotamiento sobresalientes, en su momento fue reconducida a infecciones EBV(17) para posteriormente responsabilizar al virus del herpes tipo 6 (HHV6) de su causación, en lo que se conocería como «virus Lake Tahoe» (18). En los años siguientes, tanto el concepto etiológico como el patogénetico de la epidemia del síndrome de fatiga fue objeto de numerosas y acaloradas controversias científicas, de modo que los Centers for Disease del gobierno de los EEUU se vieron obligados aformular una posición oficial al respecto. En este objetivo, el Departamento de Salud Federal formado en torno a Gary Holmes enfatizó que no se habíadetectado correlación estadísticamente significativaalguna entre las epidemias con fatiga crónica y los hallazgos hematológicos de una infeccióncrónica de EBV (19). En consecuencia, se propusono seguir empleando el término infección viral de Epstein Barr para este cuadro clínico, sino hablar de síndrome de fatiga crónica (CFS). El respectivo grupo de trabajo publicó una primera definición operativa para aquel síndrome, la que fue actualizada en 1994 por el International Chronic Fatigue Syndrom Study Group (20), adaptándola al estado actual de la investigación y proponiendo criterios diagnósticos específicos (Tabla 1).
b) Síndrome de fatiga crónica y neurastenia
Mientras que en los primeros decenios el síndromede fatiga epidémica fue del dominio casi exclusivo de internistas y virólogos, en los últimos años tanto psicólogos, como psiquiatras y especialistas provenientes de la medicina psicosomática participan en un grado creciente en el debate. Comoco nsecuencia de este desplazamiento del centro de discusión y ante la dificultad de pesquisar con precisión la fatiga como síntoma, Donna Greenberg(21) llegó a la conclusión que el síndromede fatiga representa la neurastenia del siglo XX tardío. Mientras que el origen de la neurastenia se atribuía a una eventual debilidad «nerviosa», en el caso del CFS se constató que afecta principalmentea pacientes con trastornos depresivos, angustiosos y de personalidad, acompañados de los difundidos síntomas inespecíficos tales como alergias múltiples, infecciones de las vías respiratorias, etc. En efecto resulta impresionante la extraordinaria coincidencia a nivel fenomenológico-descriptivo entre los criterios propuestos por el ICD-10 para la neurastenia y la definición operativa del CFS (Tabla 2). Cabe destacar que subyace a ambos cuadros clínicos la dificultad de conceptualizar de forma inequívocael cansancio físico y la ausencia de un tratamientolo suficientemente validado.
c) Prevalencia de trastornos psíquicos
Los primeros estudios acerca de la prevalencia de trastornos psíquicos en el CFS señalaron una estrecha relación entre CFS, neurastenia y los llamados trastornos somatoformes (4). Por otra parte, existiría una elevada aversión hacia los profesionales del campo de la salud mental, actitud detrás de la cual se escondería el temor de que los síntomas que se padecen sean tildados de «imaginarios» o «ficticios». En oposición al desconcierto y la turbación provocadas en los profesionales de la salud, los pacientes que sufren de CFS parecen poseer una certeza casi inamovible con respecto al origen orgánico de su padecimiento. Lo anterior explicaría por qué dichos pacientes suelen mostrarse ofendidos si son derivadosa un especialista en salud mental, mientras quedan genuinas muestras de alivio y aliento cuando se confirma su sospecha de una noxa orgánica y con ello acceden a la dignidad reservada a los «enfermos somáticos».
La historia controversial del CFS, así como el escaso fundamento científico del concepto mismo, se reflejan de manera particular en la dificultad para encontrar una denominación única y precisa, coexistiendo numerosos sinónimos empleados ensu descripción. En la lengua alemana, por ejemplo,el síndrome de fatiga crónica ha sido denominado síndrome de cansancio crónico, síndrome de agotamiento postviral, neuromiastenia o síndromecrónico de Epstein-Barr, mientras que en los países de habla inglesa se ha llamado royal free disease, myalgic encephalomyelitis o Lake Tahoe Disease.
Como respuesta a la confusión anteriormente esbozada, por parte de la psicología y la medicinapsicosomática ha surgido la pregunta si acaso el CFSno debería ser clasificado como neurastenia o trastorno de somatización. En este sentido, cabe añadir que la categoría diagnóstica «F48.0 neurastenia», que si se encuentra en el ICD-10, falta por completoen el DSM-IV, donde el CFS cabría en el vasto grupo de los «trastornos somato formes». Sin lugara dudas, el hecho de que en la clasificación ICD-10de la WHO el síndrome de fatiga finalmente haya sido clasificado como neurastenia en la categoría F4 (capítulo V) de los trastornos psíquicos posee unclaro carácter indicativo al respecto.
2. Fibromialgia (FM)
La fibromialgia en el discurso científico de los últimos 5 decenios ha estado relacionada estrecha mentecon el CFS. Ya en las primeras publicaciones acerca del CFS se empleó el término «encephalo myelitisbenigna myalgica», una expresión queulteriormente se transformó en la designación, decarácter más popular, «encephalomyelitis myalgica» (ME) y desde entonces yerra como un fantasma por los medios de comunicación. Desde un punto de vista histórico nos parece interesante advertir que si bien CFS y fibromialgia describen a grandes rasgos los mismos síntomas clínicos, en Gran Bretaña y los EEUU, no obstante se han impuesto énfasis y denominaciones dispares. Mientras que en la descripción clásica del CFS se privilegiaron los síntomas cansancio y agotamiento, en el caso de la fibromialgia se enfatizaron sobre todo los dolores musculares. Empero, al considerar las descripciones sintomáticas ambos «síndromes» presenta nnumerosas coincidencias, de manera que cabe preguntarse, tal como ha sugerido Lynn Payer (22), si no se trata simplemente de otras concepciones y descripciones determinadas por la cultura.
En el caso de la fibromialgia, al igual que en el CFS, los numerosos sinónimos reflejan el carácter controversial e inconcluso de la discusión científica contemporánea. Es así como en el ámbito de habla alemana la fibromialgia es llamada fibrositis, fibromiositis, reumatismo de órganos blandos o mialgia. En cambio, en los países anglo-americanos, encontramos los siguientes sinónimos: royal freeepidemic, myalgic encephalomyelitis, encephalitis benigna myalgica o arthritic neurosis.
Finalmente, en el transcurso de los últimos años la fibromialgia ha ingresado a los textos clásicos de la medicina psicosomática, encontrándose, como ejemplo, la siguiente definición: “El síndrome de fibromialgia es un síndrome de dolor crónico, caracterizado por dolores músculo-esqueletales, rigidez matutina, cansancio, trastornos del sueño y trastornosa fectivos” (23). El dolor suele ser fluctuante,esquivo, difícil de localizar. Además, junto a los trastornos del sueño y los trastornos afectivos, los pacientes presentaron una abundancia de «típicos» síntomas psicosomáticos, tales como problemas gastro-intestinales o molestias cardiacas (24).
a) Fibromialgia y artritis reumatoidea
El síndrome de fibromialgia en la actualidad ha alcanzado un grado tal de difusión que en las clínicas reumatológicas especializadas entre un 10 y un 20% de los pacientes ingresados reciben este diagnóstico. Al mismo tiempo, llama la atención el elevado número de estudios que comparan la prevalencia de trastornos psíquicos en artritis reumatoidea yfibromialgia. Rüger y Schüßler (25) en un 62,2% de los pacientes con diagnóstico de fibromialgia encontraron trastornos psíquicos relevantes que requerían tratamiento profesional. Los pacientes con el diagnóstico de artritis reumatoidea, en cambio, con un 28,6% tenían una cuota de prevalencia de trastornos psíquicos significativamente menor.
En este sentido, los trastornos depresivos y de angustia fueron los trastornos psíquicos con mayor frecuencia dignosticados en pacientes con FM. La artritis reumatoidea, considerada antiguamente como una de las enfermedades psicosomáticas «clásicas», hoy en día es estudiada en gran medida bajo el aspecto de su evolución crónica y los procesos de coping, mientras que en el caso de la FM, predomina el énfasis en las condiciones psíquicasde causación (26).
3. Sensitividad química múltiple (MCS)
a) Enfermedades medioambientales y angustiamedioambiental
Las llamadas angustias medio ambientales,«enfermedades medio ambientales» y angustias de intoxicación, tal como sugieren estas denominaciones,frecuentemente son la expresión de trastornos psíquicos no diagnosticados (27). La vía contraria en cuanto a la formación sintomática no es menos frecuente: determinadas sustancias tóxicas medioambientales actúan sobre el psiquismo y e lsistema nervioso central causando daños cerebrales irreversibles que a su vez se traducen en síntomas psicopatológicos. Se han reportado numerosos casos de polineuropatías causadas por sustancias medioambientales tales como disolventes, pesticidas, algunos metales pesados, PCB y dioxinas.
Dado que, en principio, ambas vías de la formación sintomática son posibles, se debe tener el mayor cuidado al establecer el diagnóstico y sopesar con cuidado los eventuales diagnósticos diferenciales, ya que el obviar la acción de efectos neurotóxicos en un paciente y atribuirle apresuradamente el rótulo «psíquicamente enfermo» sería un error fatal. De la misma manera, el caso contrario de un diagnóstico erróneo no es menos grave: numerosos pacientes con trastornos psíquicos efectivos y reales acuden a ambulancias medio ambientales, institutos de higiene, institutos toxicológicos o clínicas de medicina interna, donde su convicción de que determinadas sustancias tóxicas son la causa de sus molestias se traduce en el diagnóstico «intoxicación insidiosa».
La creciente difusión de la angustia medioambientales reflejada con particular nitidez en los estudios demoscópicos (28). En 1984, la Infratest-Gesundheitsforschung efectúo un cuestionamiento representativo de 260 médicos generales e internistas. Los resultados indicaban que un 46% de los médicos decía haber sido consultado frecuentemente por el tema de la contaminación y destrucción ambiental. Con ello, dicha temática ocupaba el número 6 en el ranking de los ámbitos problemáticos más frecuentes, mientras que el número 1 y 2 se referían al desempleo (29). En los años siguientes, algunas catástrofes medioambientales como el accidente nuclear de Tschernobyl del 25.04.1986 llevarían aun incremento notorio de las angustias medioambientales. En un estudio efectuado en Suiza en el año 1988 (38) un 79% de los ciudadanos consultados(n = 482) indicaron que sentían angustia ante una posible destrucción del medio ambiente, con lo cual dicha angustia incluso se encontraba antes de la angustia ante los conflictos bélicos (64%) o laangustia ante las enfermedades (75%).
b) Angustia medioambiental y trastornos psíquicos
Se sabe que el síndrome directriz, la angustia ante sustancias tóxicas medioambientales, puede indicar la presencia de un trastorno de angustia aún no diagnosticado (30). No obstante, existe una serie de trastornos psíquicos que pueden coexistir con angustias medioambientales, tales como los trastornos de angustia, los somatoformes, la hipocondría, los trastornos delirantes, afectivos y los trastornos de personalidad.
De acuerdo a la clasificación del ICD-10, en los trastornos somatoformes se constata la presencia de síntomas corporales que no pueden ser reconducidos a una causa orgánica (31). A este respecto cabría señalar que ciertos estudios clínicos aportan las primeras evidencias empíricas, basadas en evaluaciones contests psicológicos, acerca de pacientes que padecen de «enfermedades medioambientales» sin intoxicación comprobable y que poseen una tendencia ala somatización significativamente elevada, con lo que parecen predestinados para la manifestación del cuadro clínico de trastorno somatoforme.
c) Descripción del cuadro clínico
El síndrome de sensitividad química múltiple(MCS), descrito por primera vez hace aproximadamente 40 años en EEUU, es una “novedosa constelación sintomática inscrita en el ámbito dela medicina medioambiental” (32). Sin embargo, la medicina clásica hasta la fecha y como bien reflejan las posiciones controversiales adoptadas en el debate contemporáneo (33, 34) y a pesar de los numerosos manuales (35, 36) publicados al respecto, no la ha reconocido como enfermedad autónoma.
No obstante, la MCS por lo general incluye una serie de síntomas determinados, adscritos adiversos sistemas de órganos, y entre los cuales seencuentran:
1. Síntomas del sistema nervioso central tales como dolores de cabeza, cansancio, debilidad generalizada, trastornos de la memoria y concentración,trastornos del sueño, mareo, desmayos.
2. Síntomas de irritación, p.e. irritación de las mucosas oculares, tos irritativa.
3. Trastornos digestivos como sensación de plenitud, flatulencias, diarrea, dolores estomacales convulsivos.
En el caso de los síndromes medioambientales el desafío diagnóstico anteriormente perfilado es aún mayor, pues existen cuantiosas enfermedades que pueden ser reconducidas a agentes exógenos nocivos. Sin embargo, entre los numerosos pacientes, en cuyas teorías subjetivas de enfermedad la acción de determinados agentes medioambientales juega un rol fundamental, se encuentra una parte considerable de casos en los cuales los exámenes clínico-químicos, el biomonitoring o las medicionesde sustancias nocivas en hogar y lugar de trabajo no entregan resultados concluyentes que permitan confirmar esta hipótesis. En estos casos, pensamos, debería ser ponderada en su justa medida la participacióne incidencia de los factores psicosociales.
En este sentido, las designaciones en alemán para la enfermedad medioambiental MCS tales como fobia medioambiental, toxicofobia, fobia al os químicos o enfermedades de angustia relativas al medio ambiente sugieren una proximidad particularmente estrecha entre trastornos deangustia y las llamadas «enfermedades medioambientales sin prueba positiva de sustancias nocivas». Al mismo tiempo, la expresión 20th century disease, procedente de la lengua inglesa, resulta particularmente reveladora, dado quedestaca que se trata de una enfermedad contemporánea,característica del siglo pasado – y quizá del siglo recién iniciado.
4. Semejanzas sindromáticas entre síndromede fatiga crónica, fibromialgia ysensitividad química múltiple
Los antecedentes históricos comentados con anterioridad revelan que CFS y FM presentan un desarrollo conjunto al interior del discurso científico. Gran número de investigadores incluso sostienen que CFS y FM no son sino una misma enfermedad (7). Sin lugar a dudas, existen numerosas coincidencias a nivel sintomático y en cuanto al comportamiento interaccional. Si bien han sido efectuadas distinciones plausibles para CFS (20) y FM (24),abundan las semejanzas entre ambas entidades clínicas (37). Buchwald y Garrity (8) investigaronsistemáticamente las semejanzas entre CFS, FM yMCS a nivel sintomático, llegando a los siguientes resultados (Tabla 3). La evaluación estadística aportó que un 70% de los pacientes enfermos de FM y un 30% de los pacientes de MCS cumplían los criterios diagnósticos de CFS. El análisis correspondiente mostró que la sobreposición de los síndromes CFSy FM es particularmente significativa y que bajo el aspecto de la asistencia médica parece muy sensato atender a las semejanzas sintomáticas y psicodinámicas de CFS, FM y MCS, conceptualizados como síndromes de somatización.
5. Discusión
Pensamos que, a pesar de la constatación de que en los últimos decenios, en particular en los centros y las consultas médicas, se hace escuchar con creciente énfasis la queja centrada esencialmente en la fatiga, la medicina clásica hasta la fecha no ha desarrollado una respuesta terapéutica correspondiente. En particular, con respecto al estado actual de la investigación, cabe retener lo siguiente:
1. Los cuadros clínicos en cuestión (CFS, FM yMCS) no han sido objetivamente demostrados.
2. No se cuenta con tests diagnósticos o marcadoresbiológicos específicos.
3. No existe un consenso científico acerca de etiología,patogénesis y patofisiología.
4. Las respectivas concepciones de medicina tradicionaly medicina alternativa son discrepantes y,en ocasiones, hasta contradictorias.
5. No existe una terapia específica, probada enestudios controlados randomizados.
6. El diagnóstico goza de gran popularidad entrepacientes.
7. Hay una animada discusión en la prensa dedifusión y los medios de masas.
8. Se observa una alta recurrencia a curanderos ymétodos marginales.
9. La medicina académica sigue escéptica frentea terapias sin prueba de eficiencia en estudioscontrolados.
Sin lugar a dudas, sería una sobresimplificación científicamente dudosa conceptualizar a CFS, FM y MCS simplemente como trastornos de somatización en el sentido de la clasificación del ICD-10. La plasticidad y heterogeneidad de los cuadros clínicos mencionados no es reducible a esquemas explicativos unidimensionales que descuidan tanto la complejidad humana como la sobredeterminación multifactorial de los síndromes en cuestión. No obstante, dada la incertidumbre existente en cuanto a etiología, patogénesis y planteamientos terapéuticos relativos a los cuadros clínicos mencionados, un desplazamiento del enfoque de análisis hacia una mayor consideración de los procesos psíquicos podría esclarecer la oscuridad existente con respecto a su comprensión y tratamiento.
El hecho de que investigaciones empíricas acerca de la prevalencia de trastornos psíquicos en los cuadros clínicos citados arrojen elevados cuotas de prevalencia de trastornos somatoformes (38), trastornos de angustia (39) y depresiones (40) subraya lar elevancia de la consideración oportuna de factores psicosociales en la causación y el mantenimiento de CFS, FM y MCS.
Agregamos que la sintomatología comentada en detalle a lo largo del presente artículo aparentemente se resiste a una clasificación estática y sistemática, desafiando la lógica diagnóstica que gobierna el discurso médico. El diagnóstico, de realizarse, se ejecutaría más bien por descarte, es decir, por exclusión. El síndrome que se identificaría como denominador común de los cuadros clínicos analizados quedaría así ubicado como un residuo, un excedente o un resto no asimilable, que cuestiona e interroga los diagnósticos sintomáticos planos y superficiales.
Por otra parte, cabe señalar que si bien en ocasiones se ha insinuado que los trastornos en cuestión pudieran tratarse de una depresión encubierta o de una manifestación somatomorfa, su relacióncon la angustia no ha sido mayormente explorada. Nos parece que ello se debería a un descuido de la mirada histórico-crítica y una desatención a la historia efectual del concepto. De esta manera,que pensamos que la recuperación del concepto de neurastenia al igual que la noción de neurosis de angustia abrirían una vía de abordaje aún no explorada que permitiría una mayor comprensión de los fenómenos comentados.
Por último, desde un punto de vista psicosomático, el principal problema de estas enfermedades por un lado, yacería en el peligro de cronificación y, por el otro, en el riesgo de que, en la medida en que no exista ni un modelo explicativo probado ni un enfoque terapéutico validado por parte de las ciencias de la salud, justamente aquellos pacientes que padecen de trastornos psíquicos severos, corren elriesgo de sufrir una cronificación difícil de revertir,y por lo tanto podrían convertirse en víctimas fáciles de curanderos, embaucadores y charlatanes, lo scuales abundan en los márgenes de la psicoterapia y de la medicina psicosomática.
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[ Medline ]
Correspondencia
Niklas Bornhauser N.
Sección de Medicina Psicosomática.
Policlínico Universitario de la Julius-Maximilians-Universität de Würzburg, Alemania.
Klinikstraße 6-8
97070 Würzburg, Alemania.
Fono: 0931 / 201 70010 • Fax: 0931 / 201 70730
E-mail: bornhauser_n@medizin.uni-wuerzburg.de
La Revista Chilena de Neuro Psiquiatría está disponible en www.sonepsyn.cl
ARTÍCULO ORIGINAL
Nuevas enfermedades ¿del alma? Reflexiones psicosomáticas a propósito de algunas analogías estructurales entre síndrome de fatiga crónica, fibromialgia y sensitividad química múltiple
New maladies - of the soul? Reflections concerning some structural analogies among chronic fatigue syndrome, fibromyalgie and multiple chemical sensitivities
Niklas Bornhauser N., Herbert Csef
Sección de Medicina Psicosomática Policlínico Universitario de la Julius-Maximilians-Universität de Würzburg, Alemania.
Introduction. Recent years have seen an increase in several illnesses located on the border between body and mind. Chronic fatigue syndrome (CFS), fibromyalgia (FM) and multiple chemical sensitivities (MCS) are particularly prominent members of this group. There is currently no scienti.c consensus on the etiology, pathogenesis and medical treatment of these maladies, and, consequently, no adequate clinical response has been formulated. Considering the lack of homogeneous criteria, the authors carry out a critical analysis from a comparative point of view. CFS, FM and CFS, seen from an interdisciplinary perspective, seem to be more the result of the simultaneous con.uence of multiple psychosocial factors than genuine organic diseases. Using the concepts of somatization and anxiety, the authors propose a complementary psychosomatic approach based on the structural analogies of CFS, FM and MCS.
Key words: chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, multiple chemical sensitivities, somatization, anxiety
Introducción. En los últimos años se ha observado la expansión de una serie de cuadros clínicos situados en la frontera entre el soma y la psique. Entre ellos cabe destacar el síndrome de fatiga crónica (CFS), la fibromalgia (FM) y la «enfermedad medioambiental» sensitividad química múltiple (MCS). En la actualidad, no hay un consenso científico apropósito de etiología, patogénesis y tratamiento de las afecciones nombradas, lo que ha impedido que se formula una respuesta clínica adecuada a dichas molestias. Dada la mencionada falta de homogeneización de criterios los autores proponen sometera dichas enfermedades a un análisis crítico desde un punto de vista comparativo.CFS, FM y MCS, pensadas desde una perspectiva interdisciplinaria, más que genuinas enfermedades orgánicas parecen ser el resultado sobredeterminado de la confluencia simultánea de múltiples factores psicosociales. Recuperando el concepto de somatización, por un lado, y el de angustia, por el otro, los autores proponen un enfoque psicosomático de CFS, FM y MCS, basado en sus respectivas analogías estructurales.
Palabras clave: síndrome de fatiga crónica, fi.bromialgia, sensitividad química múltiple, somatización, angustia.
Introducción
Durante los últimos años se ha constatado e laumento notorio de una serie de cuadros clínicos novedosos y sumamente resistentes a la sistematización diagnóstica tradicional. Dentro de ellos cabe destacar: el síndrome de fatiga crónica(CFS), la fibromialgia (FM) y la «enfermedad medioambiental» sensitividad química múltiple (MCS).
Dichas afecciones, además de haberse convertido en el objeto privilegiado del debate contemporáneo en las ciencias médicas, se distinguen por su drástico incremento y la simultánea importancia que han recibido por parte de los medios de comunicación y la prensa no especializada.
Al mismo tiempo, los cuadros clínicos en cuestión justamente por la mencionada dificultad diagnóstica apuntan al centro de la controversia permanente entre medicina académica y medios curativos alternativos, es decir, no reconocidos por la comunidad científica. Semejante relevancia práctica del tema ha sido destacada por nombrados internistas como Buchborn (1), Eisberg y colaboradores(2), Marx (3), Nix (4) y Köbberling (5), quienes han enfatizado la brecha entre las aproximaciones teóricas y los tratamientos prácticos en circulación.
En este momento no existe un consenso encuanto a la etiología y patogénesis de los tres síndromes antes destacados. Por otra parte, el proceder diagnóstico está marcado por la incertidumbre, la que se condiciona a la imposibilidad de una objetivación y diferencia diagnóstica confiable, además de la exclusión progresiva (6).
Finalmente, el estado actual de la discusión confirma la sospecha de Shorter (7), quien dice que ensu mayoría se trataría de síndromes de somatización y, con ello, de enfermedades psicosomáticas contemporáneas. Asimismo, investigaciones recientes provenientes de la medicina interna confirman la existencia de una serie de semejanzas esenciales entre CFS, FM y MCS (8, 9). Estas semejanzas y coincidencias serán discutidas a continuación ante el trasfondo del concepto psicosomático desomatización y la consiguiente revaloración de la dimensión psíquica.
Datos epidemiológicos de interés
Existe un gran número de estudios epidemiológicos que confirman la prevalencia de los síndromes de fatiga (agotamiento, cansancio) y de dolor en los últimos años (10, 11). Kroenke y Mangelsdorff(12), en un estudio longitudinal realizado con unamuestra de 1000 pacientes de una clínica médica, constataron que los síndromes de dolor eran losmás frecuentes, y que entre los ocho síndromes más reportados cuatro poseían un carácter de dolor, asícomo también que el segundo síndrome más habitualera la fatiga. Asimismo, apuntaron que sólo en un porcentaje mínimo (entre un 1 y un 5%) de los casos se encontró una causa orgánica que explicabael padecer o la molestia.
También en este sentido, el estudio de la WHO efectuado en 14 países con el propósito de determinarla prevalencia de enfermedades psíquicas en las consultas generales (13) arrojó información adicional de sumo interés para la discusión del temaque nos ocupa. A este respecto, cabe mencionar que en los dos centros alemanes que participaron de la investigación se observó que, sobre una muestra de 400, respectivamente, en Berlin 25,2% y en Mainz 30,6% de los pacientes registrados en las consultasde medicina general, padecían trastornos psíquicos. La cuota de prevalencia de neurastenia era asombrosamentealta –un 7,4% en Berlin y un 7,7% enMainz–, mientras que las cuotas de prevalencia dedistimia, trastornos de pánico o trastornos de somatizaciónbordeaban el 1 a 2 del porcentaje total.
A propósito de las elevadas cuotas de prevalencia de neurastenia, merece la atención señalar que los criterios diagnósticos del ICD-10 propuestos para dicha enfermedad coinciden a grandes rasgos conlos criterios clínicos formulados para el síndromede fatiga crónica.
Estructuras de asistencia médica
Desde la perspectiva del tratamiento y de la asistencia médica cabe destacar que la mayoría de los pacientes anteriormente citados efectuaron una genuina odisea por las consultas de numerosos médicos especialistas. Dado que la medicina tradicional aún no dispone de un modelo etiológico consensual ni de tratamientos específicos concretos, muchos deestos pacientes se dirigen hacia curanderos, homeópatas y naturópatas. Esta lamentable situación, en nuestra opinión, se debe principalmente al hecho de que la investigación psicosomática y la práctica psicoterapéutica no han sido capaces de formular conceptos convincentes para la comprensión y el tratamiento de los llamados trastornos somatoformes.
1. El síndrome de fatiga crónica (CFS)
a) Antecedentes históricos
La reciente historia del CFS comienza en la décadadel 50 en los EEUU, cuando entre 1957 y 1959en el New England Journal of Medicine aparecentres publicaciones específicas sobre «neuromiasteniaepidémica», la que aparentemente presentabaciertas semejanzas con las epidemias de parálisis infantil o poliomielitis (14, 15, 16). Luego, en 1964 Michael Epstein y J. M. Barr aislan por primeravez el agente patógeno de la denominada mononucleosis infecciosa, con lo cual ésta se convierteen la llamada infección del virus de Epstein-Barr (infección EBV).
Por otro lado, en 1984 se constataría la presencia de una epidemia hasta la fecha irresuelta en el lagoTahoe. Dicha epidemia, que presentaba como síntoma principal fatiga y agotamiento sobresalientes, en su momento fue reconducida a infecciones EBV(17) para posteriormente responsabilizar al virus del herpes tipo 6 (HHV6) de su causación, en lo que se conocería como «virus Lake Tahoe» (18). En los años siguientes, tanto el concepto etiológico como el patogénetico de la epidemia del síndrome de fatiga fue objeto de numerosas y acaloradas controversias científicas, de modo que los Centers for Disease del gobierno de los EEUU se vieron obligados aformular una posición oficial al respecto. En este objetivo, el Departamento de Salud Federal formado en torno a Gary Holmes enfatizó que no se habíadetectado correlación estadísticamente significativaalguna entre las epidemias con fatiga crónica y los hallazgos hematológicos de una infeccióncrónica de EBV (19). En consecuencia, se propusono seguir empleando el término infección viral de Epstein Barr para este cuadro clínico, sino hablar de síndrome de fatiga crónica (CFS). El respectivo grupo de trabajo publicó una primera definición operativa para aquel síndrome, la que fue actualizada en 1994 por el International Chronic Fatigue Syndrom Study Group (20), adaptándola al estado actual de la investigación y proponiendo criterios diagnósticos específicos (Tabla 1).
b) Síndrome de fatiga crónica y neurastenia
Mientras que en los primeros decenios el síndromede fatiga epidémica fue del dominio casi exclusivo de internistas y virólogos, en los últimos años tanto psicólogos, como psiquiatras y especialistas provenientes de la medicina psicosomática participan en un grado creciente en el debate. Comoco nsecuencia de este desplazamiento del centro de discusión y ante la dificultad de pesquisar con precisión la fatiga como síntoma, Donna Greenberg(21) llegó a la conclusión que el síndromede fatiga representa la neurastenia del siglo XX tardío. Mientras que el origen de la neurastenia se atribuía a una eventual debilidad «nerviosa», en el caso del CFS se constató que afecta principalmentea pacientes con trastornos depresivos, angustiosos y de personalidad, acompañados de los difundidos síntomas inespecíficos tales como alergias múltiples, infecciones de las vías respiratorias, etc. En efecto resulta impresionante la extraordinaria coincidencia a nivel fenomenológico-descriptivo entre los criterios propuestos por el ICD-10 para la neurastenia y la definición operativa del CFS (Tabla 2). Cabe destacar que subyace a ambos cuadros clínicos la dificultad de conceptualizar de forma inequívocael cansancio físico y la ausencia de un tratamientolo suficientemente validado.
c) Prevalencia de trastornos psíquicos
Los primeros estudios acerca de la prevalencia de trastornos psíquicos en el CFS señalaron una estrecha relación entre CFS, neurastenia y los llamados trastornos somatoformes (4). Por otra parte, existiría una elevada aversión hacia los profesionales del campo de la salud mental, actitud detrás de la cual se escondería el temor de que los síntomas que se padecen sean tildados de «imaginarios» o «ficticios». En oposición al desconcierto y la turbación provocadas en los profesionales de la salud, los pacientes que sufren de CFS parecen poseer una certeza casi inamovible con respecto al origen orgánico de su padecimiento. Lo anterior explicaría por qué dichos pacientes suelen mostrarse ofendidos si son derivadosa un especialista en salud mental, mientras quedan genuinas muestras de alivio y aliento cuando se confirma su sospecha de una noxa orgánica y con ello acceden a la dignidad reservada a los «enfermos somáticos».
La historia controversial del CFS, así como el escaso fundamento científico del concepto mismo, se reflejan de manera particular en la dificultad para encontrar una denominación única y precisa, coexistiendo numerosos sinónimos empleados ensu descripción. En la lengua alemana, por ejemplo,el síndrome de fatiga crónica ha sido denominado síndrome de cansancio crónico, síndrome de agotamiento postviral, neuromiastenia o síndromecrónico de Epstein-Barr, mientras que en los países de habla inglesa se ha llamado royal free disease, myalgic encephalomyelitis o Lake Tahoe Disease.
Como respuesta a la confusión anteriormente esbozada, por parte de la psicología y la medicinapsicosomática ha surgido la pregunta si acaso el CFSno debería ser clasificado como neurastenia o trastorno de somatización. En este sentido, cabe añadir que la categoría diagnóstica «F48.0 neurastenia», que si se encuentra en el ICD-10, falta por completoen el DSM-IV, donde el CFS cabría en el vasto grupo de los «trastornos somato formes». Sin lugara dudas, el hecho de que en la clasificación ICD-10de la WHO el síndrome de fatiga finalmente haya sido clasificado como neurastenia en la categoría F4 (capítulo V) de los trastornos psíquicos posee unclaro carácter indicativo al respecto.
2. Fibromialgia (FM)
La fibromialgia en el discurso científico de los últimos 5 decenios ha estado relacionada estrecha mentecon el CFS. Ya en las primeras publicaciones acerca del CFS se empleó el término «encephalo myelitisbenigna myalgica», una expresión queulteriormente se transformó en la designación, decarácter más popular, «encephalomyelitis myalgica» (ME) y desde entonces yerra como un fantasma por los medios de comunicación. Desde un punto de vista histórico nos parece interesante advertir que si bien CFS y fibromialgia describen a grandes rasgos los mismos síntomas clínicos, en Gran Bretaña y los EEUU, no obstante se han impuesto énfasis y denominaciones dispares. Mientras que en la descripción clásica del CFS se privilegiaron los síntomas cansancio y agotamiento, en el caso de la fibromialgia se enfatizaron sobre todo los dolores musculares. Empero, al considerar las descripciones sintomáticas ambos «síndromes» presenta nnumerosas coincidencias, de manera que cabe preguntarse, tal como ha sugerido Lynn Payer (22), si no se trata simplemente de otras concepciones y descripciones determinadas por la cultura.
En el caso de la fibromialgia, al igual que en el CFS, los numerosos sinónimos reflejan el carácter controversial e inconcluso de la discusión científica contemporánea. Es así como en el ámbito de habla alemana la fibromialgia es llamada fibrositis, fibromiositis, reumatismo de órganos blandos o mialgia. En cambio, en los países anglo-americanos, encontramos los siguientes sinónimos: royal freeepidemic, myalgic encephalomyelitis, encephalitis benigna myalgica o arthritic neurosis.
Finalmente, en el transcurso de los últimos años la fibromialgia ha ingresado a los textos clásicos de la medicina psicosomática, encontrándose, como ejemplo, la siguiente definición: “El síndrome de fibromialgia es un síndrome de dolor crónico, caracterizado por dolores músculo-esqueletales, rigidez matutina, cansancio, trastornos del sueño y trastornosa fectivos” (23). El dolor suele ser fluctuante,esquivo, difícil de localizar. Además, junto a los trastornos del sueño y los trastornos afectivos, los pacientes presentaron una abundancia de «típicos» síntomas psicosomáticos, tales como problemas gastro-intestinales o molestias cardiacas (24).
a) Fibromialgia y artritis reumatoidea
El síndrome de fibromialgia en la actualidad ha alcanzado un grado tal de difusión que en las clínicas reumatológicas especializadas entre un 10 y un 20% de los pacientes ingresados reciben este diagnóstico. Al mismo tiempo, llama la atención el elevado número de estudios que comparan la prevalencia de trastornos psíquicos en artritis reumatoidea yfibromialgia. Rüger y Schüßler (25) en un 62,2% de los pacientes con diagnóstico de fibromialgia encontraron trastornos psíquicos relevantes que requerían tratamiento profesional. Los pacientes con el diagnóstico de artritis reumatoidea, en cambio, con un 28,6% tenían una cuota de prevalencia de trastornos psíquicos significativamente menor.
En este sentido, los trastornos depresivos y de angustia fueron los trastornos psíquicos con mayor frecuencia dignosticados en pacientes con FM. La artritis reumatoidea, considerada antiguamente como una de las enfermedades psicosomáticas «clásicas», hoy en día es estudiada en gran medida bajo el aspecto de su evolución crónica y los procesos de coping, mientras que en el caso de la FM, predomina el énfasis en las condiciones psíquicasde causación (26).
3. Sensitividad química múltiple (MCS)
a) Enfermedades medioambientales y angustiamedioambiental
Las llamadas angustias medio ambientales,«enfermedades medio ambientales» y angustias de intoxicación, tal como sugieren estas denominaciones,frecuentemente son la expresión de trastornos psíquicos no diagnosticados (27). La vía contraria en cuanto a la formación sintomática no es menos frecuente: determinadas sustancias tóxicas medioambientales actúan sobre el psiquismo y e lsistema nervioso central causando daños cerebrales irreversibles que a su vez se traducen en síntomas psicopatológicos. Se han reportado numerosos casos de polineuropatías causadas por sustancias medioambientales tales como disolventes, pesticidas, algunos metales pesados, PCB y dioxinas.
Dado que, en principio, ambas vías de la formación sintomática son posibles, se debe tener el mayor cuidado al establecer el diagnóstico y sopesar con cuidado los eventuales diagnósticos diferenciales, ya que el obviar la acción de efectos neurotóxicos en un paciente y atribuirle apresuradamente el rótulo «psíquicamente enfermo» sería un error fatal. De la misma manera, el caso contrario de un diagnóstico erróneo no es menos grave: numerosos pacientes con trastornos psíquicos efectivos y reales acuden a ambulancias medio ambientales, institutos de higiene, institutos toxicológicos o clínicas de medicina interna, donde su convicción de que determinadas sustancias tóxicas son la causa de sus molestias se traduce en el diagnóstico «intoxicación insidiosa».
La creciente difusión de la angustia medioambientales reflejada con particular nitidez en los estudios demoscópicos (28). En 1984, la Infratest-Gesundheitsforschung efectúo un cuestionamiento representativo de 260 médicos generales e internistas. Los resultados indicaban que un 46% de los médicos decía haber sido consultado frecuentemente por el tema de la contaminación y destrucción ambiental. Con ello, dicha temática ocupaba el número 6 en el ranking de los ámbitos problemáticos más frecuentes, mientras que el número 1 y 2 se referían al desempleo (29). En los años siguientes, algunas catástrofes medioambientales como el accidente nuclear de Tschernobyl del 25.04.1986 llevarían aun incremento notorio de las angustias medioambientales. En un estudio efectuado en Suiza en el año 1988 (38) un 79% de los ciudadanos consultados(n = 482) indicaron que sentían angustia ante una posible destrucción del medio ambiente, con lo cual dicha angustia incluso se encontraba antes de la angustia ante los conflictos bélicos (64%) o laangustia ante las enfermedades (75%).
b) Angustia medioambiental y trastornos psíquicos
Se sabe que el síndrome directriz, la angustia ante sustancias tóxicas medioambientales, puede indicar la presencia de un trastorno de angustia aún no diagnosticado (30). No obstante, existe una serie de trastornos psíquicos que pueden coexistir con angustias medioambientales, tales como los trastornos de angustia, los somatoformes, la hipocondría, los trastornos delirantes, afectivos y los trastornos de personalidad.
De acuerdo a la clasificación del ICD-10, en los trastornos somatoformes se constata la presencia de síntomas corporales que no pueden ser reconducidos a una causa orgánica (31). A este respecto cabría señalar que ciertos estudios clínicos aportan las primeras evidencias empíricas, basadas en evaluaciones contests psicológicos, acerca de pacientes que padecen de «enfermedades medioambientales» sin intoxicación comprobable y que poseen una tendencia ala somatización significativamente elevada, con lo que parecen predestinados para la manifestación del cuadro clínico de trastorno somatoforme.
c) Descripción del cuadro clínico
El síndrome de sensitividad química múltiple(MCS), descrito por primera vez hace aproximadamente 40 años en EEUU, es una “novedosa constelación sintomática inscrita en el ámbito dela medicina medioambiental” (32). Sin embargo, la medicina clásica hasta la fecha y como bien reflejan las posiciones controversiales adoptadas en el debate contemporáneo (33, 34) y a pesar de los numerosos manuales (35, 36) publicados al respecto, no la ha reconocido como enfermedad autónoma.
No obstante, la MCS por lo general incluye una serie de síntomas determinados, adscritos adiversos sistemas de órganos, y entre los cuales seencuentran:
1. Síntomas del sistema nervioso central tales como dolores de cabeza, cansancio, debilidad generalizada, trastornos de la memoria y concentración,trastornos del sueño, mareo, desmayos.
2. Síntomas de irritación, p.e. irritación de las mucosas oculares, tos irritativa.
3. Trastornos digestivos como sensación de plenitud, flatulencias, diarrea, dolores estomacales convulsivos.
En el caso de los síndromes medioambientales el desafío diagnóstico anteriormente perfilado es aún mayor, pues existen cuantiosas enfermedades que pueden ser reconducidas a agentes exógenos nocivos. Sin embargo, entre los numerosos pacientes, en cuyas teorías subjetivas de enfermedad la acción de determinados agentes medioambientales juega un rol fundamental, se encuentra una parte considerable de casos en los cuales los exámenes clínico-químicos, el biomonitoring o las medicionesde sustancias nocivas en hogar y lugar de trabajo no entregan resultados concluyentes que permitan confirmar esta hipótesis. En estos casos, pensamos, debería ser ponderada en su justa medida la participacióne incidencia de los factores psicosociales.
En este sentido, las designaciones en alemán para la enfermedad medioambiental MCS tales como fobia medioambiental, toxicofobia, fobia al os químicos o enfermedades de angustia relativas al medio ambiente sugieren una proximidad particularmente estrecha entre trastornos deangustia y las llamadas «enfermedades medioambientales sin prueba positiva de sustancias nocivas». Al mismo tiempo, la expresión 20th century disease, procedente de la lengua inglesa, resulta particularmente reveladora, dado quedestaca que se trata de una enfermedad contemporánea,característica del siglo pasado – y quizá del siglo recién iniciado.
4. Semejanzas sindromáticas entre síndromede fatiga crónica, fibromialgia ysensitividad química múltiple
Los antecedentes históricos comentados con anterioridad revelan que CFS y FM presentan un desarrollo conjunto al interior del discurso científico. Gran número de investigadores incluso sostienen que CFS y FM no son sino una misma enfermedad (7). Sin lugar a dudas, existen numerosas coincidencias a nivel sintomático y en cuanto al comportamiento interaccional. Si bien han sido efectuadas distinciones plausibles para CFS (20) y FM (24),abundan las semejanzas entre ambas entidades clínicas (37). Buchwald y Garrity (8) investigaronsistemáticamente las semejanzas entre CFS, FM yMCS a nivel sintomático, llegando a los siguientes resultados (Tabla 3). La evaluación estadística aportó que un 70% de los pacientes enfermos de FM y un 30% de los pacientes de MCS cumplían los criterios diagnósticos de CFS. El análisis correspondiente mostró que la sobreposición de los síndromes CFSy FM es particularmente significativa y que bajo el aspecto de la asistencia médica parece muy sensato atender a las semejanzas sintomáticas y psicodinámicas de CFS, FM y MCS, conceptualizados como síndromes de somatización.
5. Discusión
Pensamos que, a pesar de la constatación de que en los últimos decenios, en particular en los centros y las consultas médicas, se hace escuchar con creciente énfasis la queja centrada esencialmente en la fatiga, la medicina clásica hasta la fecha no ha desarrollado una respuesta terapéutica correspondiente. En particular, con respecto al estado actual de la investigación, cabe retener lo siguiente:
1. Los cuadros clínicos en cuestión (CFS, FM yMCS) no han sido objetivamente demostrados.
2. No se cuenta con tests diagnósticos o marcadoresbiológicos específicos.
3. No existe un consenso científico acerca de etiología,patogénesis y patofisiología.
4. Las respectivas concepciones de medicina tradicionaly medicina alternativa son discrepantes y,en ocasiones, hasta contradictorias.
5. No existe una terapia específica, probada enestudios controlados randomizados.
6. El diagnóstico goza de gran popularidad entrepacientes.
7. Hay una animada discusión en la prensa dedifusión y los medios de masas.
8. Se observa una alta recurrencia a curanderos ymétodos marginales.
9. La medicina académica sigue escéptica frentea terapias sin prueba de eficiencia en estudioscontrolados.
Sin lugar a dudas, sería una sobresimplificación científicamente dudosa conceptualizar a CFS, FM y MCS simplemente como trastornos de somatización en el sentido de la clasificación del ICD-10. La plasticidad y heterogeneidad de los cuadros clínicos mencionados no es reducible a esquemas explicativos unidimensionales que descuidan tanto la complejidad humana como la sobredeterminación multifactorial de los síndromes en cuestión. No obstante, dada la incertidumbre existente en cuanto a etiología, patogénesis y planteamientos terapéuticos relativos a los cuadros clínicos mencionados, un desplazamiento del enfoque de análisis hacia una mayor consideración de los procesos psíquicos podría esclarecer la oscuridad existente con respecto a su comprensión y tratamiento.
El hecho de que investigaciones empíricas acerca de la prevalencia de trastornos psíquicos en los cuadros clínicos citados arrojen elevados cuotas de prevalencia de trastornos somatoformes (38), trastornos de angustia (39) y depresiones (40) subraya lar elevancia de la consideración oportuna de factores psicosociales en la causación y el mantenimiento de CFS, FM y MCS.
Agregamos que la sintomatología comentada en detalle a lo largo del presente artículo aparentemente se resiste a una clasificación estática y sistemática, desafiando la lógica diagnóstica que gobierna el discurso médico. El diagnóstico, de realizarse, se ejecutaría más bien por descarte, es decir, por exclusión. El síndrome que se identificaría como denominador común de los cuadros clínicos analizados quedaría así ubicado como un residuo, un excedente o un resto no asimilable, que cuestiona e interroga los diagnósticos sintomáticos planos y superficiales.
Por otra parte, cabe señalar que si bien en ocasiones se ha insinuado que los trastornos en cuestión pudieran tratarse de una depresión encubierta o de una manifestación somatomorfa, su relacióncon la angustia no ha sido mayormente explorada. Nos parece que ello se debería a un descuido de la mirada histórico-crítica y una desatención a la historia efectual del concepto. De esta manera,que pensamos que la recuperación del concepto de neurastenia al igual que la noción de neurosis de angustia abrirían una vía de abordaje aún no explorada que permitiría una mayor comprensión de los fenómenos comentados.
Por último, desde un punto de vista psicosomático, el principal problema de estas enfermedades por un lado, yacería en el peligro de cronificación y, por el otro, en el riesgo de que, en la medida en que no exista ni un modelo explicativo probado ni un enfoque terapéutico validado por parte de las ciencias de la salud, justamente aquellos pacientes que padecen de trastornos psíquicos severos, corren elriesgo de sufrir una cronificación difícil de revertir,y por lo tanto podrían convertirse en víctimas fáciles de curanderos, embaucadores y charlatanes, lo scuales abundan en los márgenes de la psicoterapia y de la medicina psicosomática.
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Correspondencia
Niklas Bornhauser N.
Sección de Medicina Psicosomática.
Policlínico Universitario de la Julius-Maximilians-Universität de Würzburg, Alemania.
Klinikstraße 6-8
97070 Würzburg, Alemania.
Fono: 0931 / 201 70010 • Fax: 0931 / 201 70730
E-mail: bornhauser_n@medizin.uni-wuerzburg.de
La Revista Chilena de Neuro Psiquiatría está disponible en www.sonepsyn.cl
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